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申请人：姓名、性别等基本情况。 
        申请事项： 
        申请事由： 
　　　         此致 
　　　　　　　        　被申请的行政机关名称 
　　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　年月日 
        附：1、书证　　　　份 
　        　2、物证　　　　份 
　        　3、证人证言　　　　份 
　        　4、证人姓名、工作单位、住址